Diagnóstico
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CASO 79
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Diagnóstico: Esclerosis mesangial difusa
El término esclerosis mesangial difusa (EMD) indica una alteración histológica glomerular muy característica que se presenta con síndrome nefrótico en la infancia y está asociado con alteraciones genéticas. los hallazgos histopatológicos consisten en glomérulos con expansión del mesangio por incremento de la matriz mesangial, con paredes capilares que inicialmente pueden verse normales, pero hay hipertrofia e hiperplasia de podocitos. Al avanzar el proceso (suele ser en meses o pocos años), hay progresivamente mayor expansión del mesangio, las luces capilares van perdiéndose y las paredes capilares son difíciles de ver con claridad. En fases terminales hay esclerosis del penacho, como se puede ver en varias de las imágenes de nuestro caso.
EMD es una enfermedad poco frecuente, descrita por primera vez en 1973 por Habib y Bois (Habib R, Bois E. [Heterogeneity of early onset nephrotic syndromes in infants. Anatomical, clinical and genetic study of 37 cases]). Helv Paediatr Acta. 1973;28(2):91-107. [PubMed link]). Tiene mal pronóstico, ya que la nefropatía es resistente al tratamiento con corticoides y rápidamente progresa a insuficiencia renal terminal. Puede aparecer aislada o como parte del síndrome Denys-Drash, una enfermedad rara que se caracteriza por la tríada de EMD, pseudohermafroditismo masculino y tumor de Wilms. También hay formas incompletas del síndrome en el que uno de los componentes de la tríada falta; la nefropatía es el elemento constante, y la EMD generalmente se presenta como un síndrome nefrótico corticorresistente con proteinuria severa. Se caracteriza por un inicio temprano, generalmente antes de los 2 años de edad, y la progresión a insuficiencia renal terminal se produce en una media de 3 años. El cariotipo más frecuente en estos pacientes es 46XY con genitales ambiguos o femeninos, pero esto puede ser un artefacto debido al menos frecuente diagnóstico en pacientes XX sin pseudohermafroditismo.
El diagnóstico diferencial principal es el síndrome de Frasier. Esta es una rara enfermedad definida por la presencia de nefropatía secundaria a glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con una progresión más lenta a la insuficiencia renal terminal, pseudohermafroditismo masculino, y gonadoblastoma. Generalmente, no se asocia a un tumor de Wilms. Sin embargo, los dos síndromes se pueden solapar, y se han descrito pacientes con características clínicas de Frasier y mutación típico Denys-Drash, y viceversa.
La etiología y la patogénesis de la EMD no se conocen por completo, pero las tres mutaciones descritas en esta enfermedad glomerular involucran a los genes WT1, LAMB2 o PLCE1. Las mutaciones en PLCE1 se han asociado a EMD aislada.
Ver el capítulo Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria de nuestro Tutorial
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