CASO 195 (mayo de 2022)

Datos clínicos:

Un hombre de 49 años es evaluado por presentar edema de miembros inferiores, cefalea, malestar general y lesión purulenta en el primer dedo del pie derecho, está lesión comenzó un mes antes luego de trauma al pincharse con un clavo en su trabajo. Antecedentes: hipertensión arterial y diabetes mellitus no insulinorrequiriente diagnosticadas hace más de 5 años. El paciente ha estado recibiendo ampicilina-sulbactam desde hace una semana y AINEs desde hace 2 semanas. Recibe además captopril y metformina desde hace años, los cuales toma de manera irregular.

Al examen físico, presión arterial 160/100 mmHg, edema de miembros inferiores, lesión purulenta periungueal en primer artejo derecho, con celulitis. No hay otras lesiones en piel u otros hallazgos relevantes.

Paraclínicos: Hb: 12 mg/dL, Hto: 37%, Leucocitos: 16.000/mm2, plaquetas 320.000/mm2; creatinina: 2,2 mg/dL, BUN: 38 mg/dL. ANAs negativos, C3: 52 mg/dL, C4: 14 mg/dL. Estudios para virus hepatotropos y VIH negativos. Perfil lipídico: triglicéridos y colesterol total levemente aumentados; albúmina: 3,4 g/dL. Electroforesis de proteínas normal. AELOs <200 IU/mL. Hemocultivos: negativos. En uroanálisis: proteínas 300 mg/dL, eritrocitos: 20-30/CGA, leucocitos: 8-10/CGA.

Se hace biopsia renal, observe las imágenes:

Figura 1. H&E, X400.

Figura 2. H&E, X400. Todos los glomérulos presentan este aspecto.

Figura 3. Tricrómico de Masson, X400.

Figura 4. Tricrómico de Masson, X400.

Figura 5. Tricrómico de Masson, X1.000. Observe el punto rojo (fuschinofílico) que señala la flecha y su relación con la membrana basal: ¿subendotelial o subepitelial?

Figura 6. Tricrómico de Masson, X1.000. Aqui un acúmulo fuschinofílico más grande (aunque también podría ser parte de un eritrocito, a veces no es fácil saberlo con certeza).

Figura 7. Plata-metenamina, X400. Múltiples capilares con obstrucción de su luz. No hay dobles contornos.

Figura 8. Plata-metenamina, X400.

Figura 9. Inmunofluorescencia directa para IgA, X400.

Figura 10. Inmunofluorescencia directa para C3, X400.

Figura 11. Microscopía electrónica: daño podocitario segmentario, membrana basal en general normal, aunque algo ondulada hacia el lado endotelial; endotelio con pérdida de fenestraciones. Hay un acúmulo redondeado electron-denso subepitelial, no muy bien definido, en la parte central-superior de la imágen. Aumento original, X2.100.

Figura 12. Microscopía electrónica: observe depósito electron-denso subepitelial en la parte superior izquierda; edema endotelial con pérdida de fenestraciones; un leucocito intracapilar. Aumento original, X2.500.

Figura 13. Dos depósitos subepiteliales muy bien definidos; ¿qué nombre les solemos dar? Aumento original, X2.500.

Figura 14. Microscopía electrónica de transmisión, aumento original, X4.000.

Inmunofluorescencia directa para IgG: trazas parietales granulares; IgM y C1q: negativas.

¿Cuál es su diagnóstico?

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