CASO 50

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Diagnóstico: Glomerulonefritis proliferativa endocapilar, postinfecciosa, con patrón mesangial de inmunofluorescencia

La glomerulonefritis (GN) postinfecciosa usualmente se presenta histológicamente como una GN proliferativa endocapilar, pero hay un patrón de presentación mesangial reconocido desde hace muchos años. En estos casos hay proliferación celular mesangial con depósitos inmunes exclusiva o predominantemente mesangiales, como en el caso que presentamos. Este patrón ha sido asociado con GN en resolución. En nuestro caso el patrón mesangial de inmunofluorescencia (IgG y C3) sugiere un proceso en resolución. Aún así, en el estudio histológico encontramos segmentos glomerulares de proliferación endocapilar indicando que la GN está aun activa y no hay el cuadro completo o característico del "patrón mesangial de la GN postinfecciosa".

Para un diagnóstico definitivo de GN postinfecciosa es necesario demostrar la infección previa. Sin embargo, en la práctica diaria esto a menudo no es posible, pero el curso clínico y las características histológicas e inmunopatológicas son muy útiles para el diagnóstico. Si encontramos "jorobas" ("humps") (con la tinción de tricrómico o por microscopía electrónica) el diagnóstico es menos difícil. En el presente caso, los síntomas catarrales y disfagia previos, hipocomplementemia C3, las características morfológicas en la biopsia renal (con segmentos glomerulares exudativos: neutrófilos) y ausencia de otras enfermedades, nos permitieron llegar al diagnóstico. Dos meses después de la biopsia la paciente estaba bien y las pruebas de laboratorio fueron normales.

La GN postinfecciosa es poco frecuente en adultos y su frecuencia está disminuyendo progresivamente en países desarrollados; pero en países subdesarrollados la incidencia continúa siendo alta. En nuestra serie de Colombia, la GN postinfecciosa corresponde al 9% de enfermedades glomerulares biopsiadas (24% en niños y 4% en adultos) (Arias LF, et al. Glomerular diseases in a Hispanic population: review of a regional renal biopsy database. Sao Paulo Med J. 2009;127(3):140-4 [PubMed link] [Free full text]).

En estudios recientes, las características histológicas de la GN postinfecciosa muestran dos patrones distintivos de GN: proliferativa endocapilar difusa (65%) y proliferativa mesangial focal (35%); no parece haber diferencias en la presentación clínica y evolución entre los dos grupos. Infección subclínica y un curso más prolongado de la GN pueden contribuir a un aumento en el reconocimiento de esta GN en resolución al momento de la biopsia. Otra posible explicación es que la morfología atípica puede ser un patrón peculiar de GN post-estafiloccóccica la cual se a identificado con mayor frecuencia en los últimos años (Hsieh YP, et al. Comparison of typical endocapillary and atypical mesangial proliferation in postinfectious glomerulonephritis. Ren Fail. 2010;32(1):55-61. [PubMed link]; Wen YK. The spectrum of adult postinfectious glomerulonephritis in the new millennium. Ren Fail. 2009;31(8):676-82. [PubMed link]).

En una serie de New York, el patrón mesangial representó el 8.1% de biopsias de GN postinfecciosas (Nasr SH, et al. Acute postinfectious glomerulonephritis in the modern era: experience with 86 adults and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2008;87(1):21-32. [PubMed link]).

Ver el capítulo Glomerulonefritis proliferativa endocapilar de nuestro tutorial.

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Bibliografía

• Wen YK, Chen ML. The significance of atypical morphology in the changes of spectrum of postinfectious glomerulonephritis. Clin Nephrol. 2010;73(3):173-9. [PubMed link]
• Hsieh YP, Wen YK, Chen ML. Comparison of typical endocapillary and atypical mesangial proliferation in postinfectious glomerulonephritis. Ren Fail. 2010;32(1):55-61. [PubMed link]
• Wen YK. Clinicopathological study of infection-associated glomerulonephritis in adults. Int Urol Nephrol. 2009;Aug 11. [Epub ahead of print] [PubMed link]
• Wen YK. The spectrum of adult postinfectious glomerulonephritis in the new millennium. Ren Fail. 2009;31(8):676-82. [PubMed link]
• Nasr SH, Markowitz GS, Stokes MB, Said SM, Valeri AM, D'Agati VD. Acute postinfectious glomerulonephritis in the modern era: experience with 86 adults and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2008;87(1):21-32. [PubMed link]

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