CASO 124

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Diagnóstico: Síndrome de Alport

El síndrome de Alport incluye un grupo de desórdenes hereditarios heterogéneos que comprometen la membrana basal glomerular (MBG) y frecuentemente afectan la cóclea y el ojo. Hay varias formas de la enfermedad (Saxena R. Alport syndrome. En: e-Medicine: Link):

• Síndrome de Alport ligado al X - Resulta de mutaciones en el gen COL4A5, corresponde a aproximadamente el 85% de casos.
• Síndrome de Alport autosómico recesivo - Causado por mutaciones en los genes COL4A3 o COL4A4; responsable de aproximadamente 10-15% de los casos.
• Síndrome de Alport autosómico dominante - Poco frecuente; causado por mutaciones en COL4A3 o COL4A4 en al menos algunas familias, y corresponde al resto de los casos.

La microscopía electrónica en nuestro caso nos dió el diagnóstico: engrosamiento difuso y aspecto de multilaminación de la MBG, con bordes internos y externos notoriamente irregulares y áreas de engrosamiento y adelgazamiento que alternan irregularmente. La inmunofluorescencia indirecta demostró ausencia total de tinción para cadenas alfa-3 y alfa-5 en basales glomerulares, de cápsula de Bowman y de túbulos distales: Alport ligado al X.

El colágeno de tipo IV, el componente estructural principal de la MBG, es una proteína multimérica compuesta por tres cadenas α en espiral que forman una molécula o protómero de triple hélice. Se han identificado seis cadenas α(IV) genéticamente distintas pero estrechamente relacionadas (α-1 a α-6). Estas cadenas podrían formar muchos tipos de moléculas, pero sólo se han descubierto tres protómeros: α1.α1.α2(IV), α3.α4.α5(IV) y α5.α5.α6(IV). Estas tres cadenas no se distribuyen homogeneamente en las membranas basales. La más abundante, α1.α1.α2(IV)-α1.α1.α2(IV), es ubicua y se encuentra en todas las membranas basales. Sin embargo, en el penacho glomerular, la fuerte expresión mesangial de α1(IV) y α2(IV) contrasta con su débil expresión en la MBG, limitada a la porción subendotelial de dicha membrana. En el riñón maduro, la cadena α3.α4.α5(IV)-α3.α4.α5(IV) está presente en la MBG, la membrana basal de túbulos distales y focalmente en la membrana basal de la cápsula de Bowman. Sin embargo, en humanos en desarrollo (niños pequeños) hay un cambio progresivo de cadenas exclusivamente α1.α1.α2(IV) (riñón fetal) a cadenas α3.α4.α5(IV), como se encuentran en el riñón maduro. La α3.α4.α5(IV) está también presente en la membrana basal alveolar y en membranas especializadas del ojo y la cóclea. La α1.α1.α2(IV)-α5.α5.α6(IV) se encuentra en la cápsula de Bowman, la membrana basal de conductos colectores, membrana basal epidérmica y en la membrana basal del músculo liso. La cadena α6 está consistentemente ausente de la MBG (Jennette JC et al. Heptinstall's Pathology if the Kidney, 6° ed. Wolters Klumer - Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, p. 492).

La inmunotinción para cadenas α3 y α5 normalmente marca en todo el espesor de la membrana basal glomerular (global y difusa) así como en las membranas de túbulos distales. En las familias con síndrome de Alport ligado al cromosoma X, la α3 y α5 están ausentes en los pacientes de sexo masculino y tienen una distribución discontinua en las mujeres (patrón de tinción en mosaico). En pacientes con enfermedad autosómica recesiva, la tinción de α5 se ve sólo a lo largo de la cápsula de Bowman y los conductos colectores, mientras que α3 es totalmente negativa.

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Bibliografía

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