CASO 8

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Diagnóstico: Nefritis lúpica clase IV-G (A), con trombos hialinos

Las pruebas inmunológicas del paciente mostraron: ANAs: 1:320; anti-DNA positivo; ANCAs negativos; C3: 72; C4: 11; anticuerpos anticardiolipina: negativos. Varios meses después de la biopsia renal la paciente presentó alteraciones cutáneas y hematológicas que permitieron completar los criterios para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.

La nefritis lúpica suele presentarse en los primeros cinco años posteriores al diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) y es una de las complicaciones más serias de la enfermedad, sin embargo, en pocos casos hay falla renal antes de tener los criterios diagnósticos necesarios para diagnosticar LES. Hay evidencia histológica de nefritis lúpica, en algún momento de la evolución de la enfermedad, en la mayoría de pacientes, aunque no exista evidencia clínica de la afectación renal.

La manifestaciones de la enfermedad renal sulen relacionarse con hipertensión, proteinuria y falla renal. El mecanismo inmunológico en la patogénesis incluye la producción de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares, los cuales forman complejos inmunes patogénicos. Estos complejos inician una respuesta inflamatoria en el riñón activando complemento y reclutando células inflamatorias que pueden verse en las biopsias.

La prevalencia de nefritis lúpica clínica es de alrededor del 50% de pacientes con LES. Los síntomas incluyen edema periférico secundario a hipertensión, hipoalbuminemia, etcétera. Edema severo es más frecuente en personas con nefritis lúpica membranosa o con proliferativa difusa debido a que estas lesiones renales se asocian comunmente con proteinuria severa.

La morbilidad puede deberse a la enfermedad renal por sí misma, a complicaciones por el tratamiento o a comorbilidades como enfermedad cardiovascular o evntos trombóticos. La falla renal progresiva lleva a anemia, uremia y anormalidades hidroelectrolíticas. La hipertensión puede llevar a riesgo incrementado de enfermedad coronaria y eventos cerebrovasculares. El síndrome nefrótico puede producir edema, ascitis e hiperlipidemia, los cuales aumentan el riesgo de enfermedad coronaria y trombosis.

El tipo histológico de nefritis lúpica depende de muchos factores, incluyendo el antígeno específico y otras propiedades de los autoanticuerpos, y del tipo de respuesta inflamatoria que es determinada por factores del huesped. En las formas más severas las lesiones producen fibrosis, lo cual indica daño crónico no reversible. La única manera de determinar el tipo histológico de afectación renal es el estudio de la biopsia. La biopsia renal es necesaria en todos los pacientes con LES que presenten anormalidades urinarias y/o alteraciones de la función renal; ésta provee información sobre el pronóstico y puede influir en el tratamiento.

Avances en el estudio de la enfermedad llevaron a la formulación de la Classificación de la nefritis lúpica 2003 de la International Society of Nephrology (ISN)/Renal Pathology Society (RPS) (Weening JJ, et al, J Am Soc Nephrol 15:241, 2004 [PubMed link]) Las principales características de este sistema de clasificación incluyen criterios diagnósticos no ambiguos basados en una valoración cuantitativa de las anormalidades histológicas y, además, clasifica las lesiones clase IV de acuerdo al predominio de lesiones segmentarias (S) o globales (G). La clasificación ISN/RPS 2003 facilita la comunicación entre patólogos y clínicos y provee una clara estandarización sobre la cual se estudiarán lesiones individuales y subtipos histológicos y sus implicaciones patogénicas, clínicas y/o pronósticas.

Una mejoría significativa en la reproducibilidad interobservador ha sido demostrada con esta nueva clasificación; sin embargo, repetidos trabajos han demostrado falta de reproducibilidad en la valoración de los índices de actividad y cronicidad (kappa = 0.33); estos índices no son utilizados en la actualidad en muchos centros. La nueva clasificación tiende a producir más diagnósticos de nefritis lúpica clase IV y menos de clases III y V. Serán necesarios más trabajos para saber si el incremento en el diagnóstico de nefritis clase IV significa una mejoría en la interpretación de las biopsias o una divergencia de la clasificación previa (Furness PN, and Taub N. Am J Surg Pathol. 2006;30:1030-5. [PubMed link])

Los trombos hialinos son depósitos inmunes grandes intracapilares; este término es en relidad un nombre inadecuado debido a que no hay verdaderos trombos sino depósitos inmunes masivos en luces capilares en continuidad con depósitos subendoteliuales. Los trombos de fibrina suelen tener una apariencia fibrilar eosinofílica, mientras los trombos hialinos por depósitos inmunes son más claros, aunque también eosinofílicos, con una textura lisa, cristalina, homogénea. Estos trombos se identifican en nefritis lúpica clase III y IV.

El tratamiento de la nefritis lúpica es prolongado, complejo y potencialmente tóxico; sin embargo, el pronóstico y evolución de la enfermedad puede usualmente ser mejorado dramáticamente con el tratamiento. Las consideraciones respecto al tratamiento están basadas en una adecuada valoración del tipo y la severidad del compromiso renal. En pacientes con glomerulonefritis leve (clase I y clase II) generalmente habrá un buen pronóstico, no requieren terapia o usualmente responden a cursos cortos de tratamiento. En las formas más severas (clases III, IV y V) se requiere tratamiento agresivo con citotóxicos (como ciclofosfamida, micofenolato mofetil, azatioprina o tacrolimus) y altas dosis de esteroides. En algunos casos resistentes y severos puede hacerse plasmaferesis. Saber cuándo parar el tratamiento de la nefritis lúpica es difícil, usualmente es por un largo período de tiempo, pero puede pararse cuando las pruebas inmunológicas estén normales, desaparezca la proteinuria y la función renal esté estable.

Ver el capítulo: [Nefritis lúpica y compromiso renal en otras enfermedades reumatológicas] (con atlas y texto).

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Bibliografía

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