CASO 41

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Diagnóstico: Rechazo vascular en el ureter (agudo y crónico)

Las complicaciones urológicas son el problema quirúrgico más común después del trasplante renal. En series grandes, la frecuencia está entre el 5,3% y el 19,0% de todos los trasplantes (Dreikorn K. Problems with the distal ureter. Urol Int. 1992;49(2):76-89 [PubMed link]). Las complicaciones urológicas más frecuentes incluyen estenosis ureteral, fístula urinaria, estenosis de la arteria renal y formación de linfocele. Más a menudo estas complicaciones ocurren en los primeros meses post-trasplante. La estenosis ureteral afecta el 3,1-10,2% de pacientes trasplantados (Dreikorn K. Problems with the distal ureter. Urol Int. 1992;49(2):76-89.[PubMed link]; Rigg KM, et al. Urological complications following renal transplantation. Transplant Int Transpl Int. 1994;7(2):120-6. [PubMed link]). Las causas frecuentes de estenosis ureteral incluyen edema post-operatorio, torsión ureteral o compresión (por hematoma o linfocele) y longitud inadecuada del ureter. También puede haber isquemia del ureter y la porción distal es particularmente vulnerable. La mitad proximal del ureter recibe su irrigación de arterias renales, aórticas y gonadales, mientras la mitad distal es irrigada por ramas de la ilíaca común, de arterias vesicales, de la arteria obturatriz y de la arteria deferente (en hombres) o uterina. El ureter trasplantado es irrigado en su totalidad por ramas ureterales de la arteria renal. Cualquier daño por tracción, compresión o por diatermia (quirúrgica) puede llevar a isquemia, particularmente en su porción distal. El rechazo agudo compromete el riñón y el ureter por igual, y el edema e isquemia resultantes pueden producir obstrucción ureteral (Doehn C, et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(10):2492-4 [PubMed link][Free full text]).

Es usual en nefrólogos y patólogos pensar en infección por poliomavirus BK como la "principal" causa de estenosis ureteral, sin embargo nosotros particularmente no pensamos igual. Aunque se ha informado que el virus BK frecuentemente causa estenosis ureteral, hay sólo algunos reportes de esta asociación, y estos reportes fueron publicados en los 70s y 80s. En la literatura más reciente en la que se habla de BK como causa de estenosis ureteral usualmente se referencian estos reportes. Aunque se ha demostrado que la infección viral por un tipo de poliomavirus (Cynomolgus) puede causar obstrucción ureteral debido a ulceración y estenosis en la anastomosis ureteral en monos inmunosuprimidos (Van Gorder MA, et al. Cynomolgus polyoma virus infection: a new member of the polyoma virus family causes interstitial nephritis, ureteritis, and enteritis in immunosuppressed cynomolgus monkeys. Am J Pathol 1999;154(4):1273-84 [PubMed link][Free full text]), este hallazgo no ha sido demostrado en humanos. Por lo tanto, nuestra opinión es que esta asociación: estenosis ureteral y "decoy cells" (células con inclusiones del virus) en orina, es una asociación casual y no causal.

Este caso ilustra un problema urológico común en trasplante renal y alerta sobre la posibilidad de rechazo (agudo o crónico) en casos de estenosis ureteral.

La función renal de la paciente continuó empeorando a pesar del tratamiento anti-rechazo. Dos meses más tarde empieza de nuevo diálisis y se realiza, posteriormente, nefrectomía del injerto.

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Bibliografía

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