Nefropatología
   
Diagnóstico del Caso 2
Con una breve discusión
 
     
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CASO 2

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Diagnóstico: Glomerulonefritis postinfecciosa aguda

La glomerulonefritis postinfecciosa aguda (GNPA) afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad; entre el 30% y el 50% de casos, de acuerdo a diferentes series, se presenta en pacientes en su cuarta década de la vida o mayores. Afecta más comunmente a hombres, con una relación hombre:mujer de 2:1. Su distribución es mundial, pero, es más frecuente en países subdesarrollados o en vía de desarrollo. Para un diagnóstico definitivo se requiere confirmar un episodio previo de infección. El microorganismo más frecuentemente relacionado con esta glomerulonefritis (GN) es el Streptococcus pyogenes, sin embargo, la misma GN se ha descrito siguiendo a infecciones por otras bacterias, hongos y virus.

La GNPA usualmente se presenta como un síndrome nefrítico. Las lesiones glomerulares producen obstrucción de luces capilares y disminución de la tasa de filtración glomerular, con una baja fracción de sodio excretado, bajas concentraciones urinarias de sodio y retención de agua y sal con anemia dilucional, hipertensión y edema secundarios. Lesiones severas pueden producir oliguria o anuria.

En muchos casos la enfermedad es subclínica, con disminución transitoria del complemento sérico y/o anormalidades urinarias leves. Esta GN es una de las hipocomplementémicas, junto con la GN membranoproliferativa, la nefritis lúpica y la GN crioglobulinémica.

En la mayoría de casos la evolución es favorable: más del 90% de pacientes tienen una recuperación completa, sin enfermedad residual. Sin embargo, entre el 30 y el 50% de adultos, de acuerdo a diferentes trabajos, y una tercera parte de niños, sufren cambios irreversibles, tales como proteinuria, hipertensión arterial y alteraciones de la función renal. Complicaciones en la fase aguda de la enfermedad incluyen encefalopatía hipertensiva, falla renal aguda y falla cardíaca. La hipertension, edema, trastornos hidroelectrolíticos, anemia y activación del complemento pueden empeorar la función cardíaca.

En el caso que presentamos las carcaterísticas histológicas son típicas, con GN proliferativa endocapilar y abundantes polimorfos (exudativa). En una proporción variable de casos encontramos proliferación extracapilar (semilunas); en el caso nuestro hay 7 de 19 glomérulos con este hallazgo. La proliferación extracapilar se ha asociado con cuadros clínicos más severos, pero no necesariamente con peor pronóstico a largo plazo; la presencia de semilunas fibroepiteliales y/o fibrosas indican mayor lesión crónica, y por lo tanto, mayor riesgo de secuelas. Es posible que los casos con proliferación extracapilar severa y difusa (más del 50% de glomérulos) si se asocien con peor pronóstico.

En este caso nosotros no identificamos jorobas ("humps"). La inmunofluorescencia (IF) fue negativa para IgA, IgM y C1q, sin embargo, en algunos casos es posible encontrar estas inmunoglobulinas (Igs) o activación de la vía clásica del complemento, con depósitos de C1q y de C4. El patrón de depósitos de Igs y fracciones del complemento en la IF puede ser en guirnalda, en cielo estrellado o mesangial. En el patrón en guirnalda los depósitos son más gruesos y más homogéneos en su distribución y en el de cielo estrellado más pequeños y dispersos. En muchos casos vemos combinación de los mismos. El caso que presentamos se acerca más al de patrón en guirnalda, aunque con C3 parece tener características de "cielo estrellado" (en segmentos de la derecha).

Ver el capítulo: Glomerulonefritis proliferativa endocapilar (con atlas y texto).

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