CASO 12

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Diagnóstico: Nefritis intersticial asociada a infección por Poliomavirus BK

-Posible rechazo celular agudo concomitante (tipo IB de Banff) (?)

La infección de injertos renales por el Poliomavirus BK (BKV) es un problema importante y, al parecer, creciente en trasplantados. El BKV fue descrito por primare vez en 1971, aislado de la orina de un paciente trasplantado renal que tenia como iniciales de su nombre BK. Aunque inicialmente se creía que era un virus poco frecuente hay estudios que estiman que el 70% al 90% de la población mundial tiene evidencia de exposición al BKV. Debido a la amplia distribución de la infección y a que ésta puede causar pérdida del injerto, debemos ser concientes de esta complicación para un diagnóstico y manejo adecuado.

Se estima que la nefritis asociada al BKV afecta hasta el 10% de receptores de trasplante renal y puede llevar a pérdida del injerto en un 50% a 80% de de estos pacientes, en promedio a los 11 meses del diagnóstico. La prevalencia media de la nefritis asociada al virus es de aproximadamente 4,5% con una media de pérdida del injerto del 44% de los pacientes con la enfermedad. La mayoría de casos se diagnostican en el primer año post-trasplante, en algunos casos se diagnostica durante el segundo año y es excepcional su diagnóstico después de los dos años del trasplante.

La presencia de viruria de BKV en el contexto de disfunción del injerto debe ser tomada muy en serio y es recomendable confirmar el compromiso del tejido renal por el virus (la única prueba de certeza de la nefritis asociada a BKV es la demostración de la infección por biopsia renal). Una única orina con inclusiones virales en un paciente asintomático tiene poca utilidad, muchos pacientes tienen viruria sin enfermedad del injerto. En estos casos se recomienda seguimiento incluyendo estudios citológicos de orina.

Para el estudio de screening (tamización) con citología de orina se ha recomendado: cada 3 meses los primeros dos años post-trasplante (otros autores recomiendan estudio mensual los primeros 6 meses y luego cada 3 a 6 meses hasta los dos años); después de los dos años citología de orina anualmente; cuando haya disfunción del injerto; cada que se realice una biopsia renal; en las cuatro semanas posteriores a un resultado positivo.

Figura 8. "Decoy cells" (células señuelo o células trampa) en orina de un paciente trasplantado renal con disfunción del injerto. En una biopsia posterior se demostró nefritis asociada a BKV. Papanicolau, X400.

Figura 9. "Decoy cells" con inclusiones intranucleares de aspecto "gelatinoso", con marginación de la cromatina que se observa como una anillo mas hipercromático alrededor de la inclusión, y degeneración del citoplasma. Papanicolau, X400.

Figure 9. Célula con una inclusión intranuclear bien definida que no ocupa todo el núcleo. Observe el aspecto del citioplasma. Papanicolau, X600.

Nuestro caso demuestra una ambigüedad algo frecuente en nefritis asociada a BKV: la presencia de tubulitis, lo que plantea la posibilidad de un rechazo tubulointersticial concomitante. Es posible que la infección origine este tipo de lesión inflamatoria, pero puede ser también que exista rechazo, con el consiguiente dilema terapéutico. Hay consenso en que si se evidencian lesiones arteriales de rechazo (tipo II o tipo III de Banff), glomerulitis o depósitos de C4d en capilares peritubulares debemos diagnosticar un rechazo concurrente. El diagnóstico de rechazo tubulointersticial, sin embargo, es más complicado en este contexto ya que la tubulitis podría ser una respuesta a antígenos virales o a necrosis de celulas inducida por el virus. La demostración de infiltrados linfocitarios, marcada tubulitis y expresión de HLA-DR en túbulos en áreas sin inclusiones virales respalda el diagnóstico de rechazo. En estos casos el diagnóstico debería ser de rechazo además de la nefritis asociada al virus. En pacientes diagnosticados con rechazo agudo concurrente debe considerarse tratamiento anti-rechazo seguido por reducción de la inmunosupresión dos semanas después (Hirsch et al. Transplantation. 2005 [PubMed link].

Fibrosis y esclerosis del injerto, mucho tiempo después del trasplante, podría ser causada por el virus, aunque ya no se demuestren las inclusiones. El virus es citopático para las células tubulares y lleva a destrucción tubular, permaneciando sólo las basales de los túbulos. En ocasiones el diagnóstico será sólo posible por la revisión de biopsias previas. El proceso puede ser clínicamente silente: biopsias de protocolo han mostrado una incidencia subclínica del 1,2%. Además, el BKV puede afectar los riñones nativos de pacientes con trasplante de otros órganos; sólo se han documentado unos pocos casos, pero es posible que esto se deba a falta de biopsias renales en este contexto.

Otro aspecto nuevo en la infección por BKV es que puede causar depósito de complejos inmunes en la membrana basal tubular. Esta característica fue descrita en 43% de casos en una serie de Seattle y fue la causa más común de depósitos de IgG en las membranas basales tubulares de injertos renales ( referencia 42 en: Colvin RB, Cornel LD. Current Diagnostic Pathology, 2007 [Full text link]). En la inmunofluorescencia hay positividad focal, granular, para IgG, C3 y C4d y hay depósitos amorfos electron-densos en la microscopía electrónica. El significado pronóstico de estos hallazgos no se conoce, pero es poco probable que sean benéficos o que no sean perjudiciales. Estos depósitos no marcan para el antígeno T grande del BKV por técnicas de inmunohistoquímica (Colvin RB, Cornel LD. Current Diagnostic Pathology, 2007 [Full text link]). Los depósitos pueden persistir después de que los antígenos virales se han hecho indetectables, por lo que podría ser que el BKV genere una respuesta autoinmune contra antígenos tubulares.

Ver infección por Poliomavirus en el capítulo: Patología del trasplante renal parte 3.

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Bibliografía

• Hirsch HH, Brennan DC, Drachenberg CB, et al. Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation: interdisciplinary analyses and recommendations. Transplantation. 2005;79:1277-1286. [PubMed link]
• Hirsch HH, Drachenberg CB, Steiger J, Ramos E. Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation: critical issues of screening and management. Adv Exp Med Biol. 2006;577:160-73. [PubMed link]
• Colvin RB, Cornell LD. Renal transplant pathology: An update. Current Diagnostic Pathology 2007;13:15–24 [Full text link]
• Buehrig CK, Lager DJ, Stegall MD, Kreps MA, Kremers WK, Gloor JM, Schwab TR, Velosa JA, Fidler ME, Larson TS, Griffin MD. Influence of surveillance renal allograft biopsy on diagnosis and prognosis of polyomavirus-associated nephropathy. Kidney Int 2003;64:665–73. [PubMed link]
• Limaye AP, Smith KD, Cook L, Groom DA, Hunt NC, Jerome KR, Boeckh M. Polyomavirus nephropathy in native kidneys of non-renal transplant recipients. Am J Transplant 2005;5:614–20. [PubMed link]

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