CASO 51 (Mayo de 2010)

Datos clínicos

Hombre de 20 años de edad; insuficiencia renal terminal debido a nefropatía por reflujo. Estuvo en hemodiálisis 6 meses y fue trasplantado de donante cadavérico. El injerto presentó adecuada función desde el post-trasplante inmediato. Presentó dos episodios de rechazo agudo, el primero al año del trasplante, manejado con bolos de esteroides, con mejoría completa de la función; biopsia que demostró rechazo celular agudo IA de Banff, sin otras alteraciones. El paciente continuó bien hasta 4 años post-trasplante cuando presentó aumento progresivo de la creatinina hasta 2,4 mg/dL; biopsia que muestra rechazo celular agudo tipo IB, sin signos histológicos de rechazo crónico, con cambios crónicos leves. Fue tratado con bolos de esteroides con poca respuesta, la creatinina continuó entre 1,8 y 2,9 mg/dL en las cuatro semanas posteriores. Un mes después de recibir dichos bolos es evaluado por presentar varios días de fiebre, malestar general y lesiones en piel tratadas como impétigo, sin cultivo ni biopsia.

Una semana más tarde persiste febril y ahora con dolor en el injerto; creatinina 3,5 mg/dL. Múltiples estudios microbiológicos, todos negativos. Recibe múltiples tratamiento antibióticos y se piensa en tuberculosis, sin embargo estudios de esputo y lavado broncoalveolar negativos. Pruebas para enfermedad por citomegalovirus: negativas. La creatinina continúa aumentando, la fiebre persiste y aumenta el dolor en área del injerto. Se disminuye inmunosupresión. La creatinina se eleva hasta 8,5 mg/dL y requiere hemodiálisis.

Por aumento de tamaño del injerto, dolor y el síndrome febril prolongado se decide hacer nefrectomía del injerto.

Observe las imágenes.

Figura 1. Observe el punteado blanquecino en la superficie del injerto.

Figura 2. Estos puntos blanquecinos se identifican también al corte del órgano, tanto en corteza como en médula.

Figura 3. Los cortes histológicos revelan abundantes lesiones nodulares que corresponden a los puntos blanquecinos identificados en la macro. H&E, X100.

Figura 4. H&E, X200.

Figura 5. H&E, X400.

Figura 6. H&E, X400.

Figura 7. Múltiples áreas del parénquima presentan aspecto más o menos normal: sin daño crónico ni inflamación. En la imágen de la izquierda hay cambios de necrosis tubular aguda. En otras áreas cambios de rechazo agudo tubulointersticial, observe en la imagen de la derecha tubulitis prominente. H&E, izquierda, X200; derecha, X400.

Figura 8. En otras áreas hay cambios crónicos, tanto tubulointersticiales (izquierda) como arteriales (derecha), aunque no se identifican lesiones arteriales de rechazo agudo o crónico. H&E, ambas X200.

Figura 9. Tinción de plata-metenamina, contrastada con fondo verde (fast green), X400.

Figura 10. Mucicarmin, ambas X400.

Tincion de Zhiel Neelsen: Negativa para bacilos ácido-alchohol resistentes.

¿Cuál es su diagnóstico?

Ver diagnóstico y discusión

[Arriba]