Diagnóstico
del Caso 7 Con una breve discusión |
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CASO 7
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Diagnóstico: Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
El aspecto histológico en el caso que presentamos puede sugerir varias enfermedades: nefropatía diabética, amiloidosis, algunos casos de glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis (GN) fibrilar e inmunotactoide y enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL).
La nefropatía diabética puede ser difícil de diferenciar de la EDCL en el estudio histológico. Una lesión carcaterística de la enfermedad diabética es el compromiso simultáneo de ambas arteriolas: aferente y eferente por depósitos hialinos. Los nódulos glomerulares en nefropatía diabética son más variables entre glomérulos y en un mismo glomérulo, además, en esta última los nódulos son marcadamente positivos con la tinción de plata metenamina, contrario a los nódulos en EDCL donde son poco argirofílicos.
En amiloidosis los nódulos pueden ser similares, sin embargo son positivos para rojo Congo, contrario a otras glomerulopatías nodulares.
En algunos casos de GN membranopriliferativa puede encontrarse un aspecto nodular, pero encontraremos más proliferación celular y las otras características clínicas, morfológicas e inmunopatológicas de esta GN.
Las GN fibrilar e inmunotactoide son enfermedades muy poco frecuentes, suelen ser menos nodulares y muestran los carcaterísticos depósitos de fibrillas y microtubulos con el estudio ultraestructural.
En nuestro caso el rojo Congo fue negativo en los depósitos glomerulares y de membranas tubulares y la inmunotinción fue positiva para cadenas ligeras kappa, siendo negativa para cadenas lambda. (Figura 7)
La inmunoflurescencia fue negativa para IgG, IgA, IgM, C3, C1q y cadenas ligeras lambda.
Los estudios conmplementarios en el paciente demostraron, por aspirado y biopsia de médula ósea, un mieloma múltiple.
Figura 7. Izquierda: Tinción con rojo congo en la que no hay evidencia de depósitos de amiloide (también observado con luz polarizada - imagen negativa no mostrada), X400. Derecha: Inmunotinción con anticuerpos anti-Kappa demostrando depósitos de estas cadenas ligeras en membranas basales tubulares e intersticio; también se evidenciaron estos depósitos en los nódulos glomerulares, X200.
EDCL es el depósito monoclonal, amorfo, negativo para rojo Congo, de cadenas ligeras en múltiples órganos, y que no muestran una estructura fibrilar en el estudio ultraestructural. La principal manifestación es enfermedad renal: insuficiencia, proteinuria, síndrome nefrótico. La EDCL puede asociarse a mieloma múltiple o enfermedades linfoproliferativas, sin embargo, hasta en un 50% de pacientes puede no identificarse enfermedad neoplásica. En cerca de un 80% de casos de EDCL se depositan cadenas kappa. Usualmente se identifica la misma proteína monoclonal en el suero de estos pacientes, pero en cerca del 25% no se logra demostrar la cadena ligera ni en el suero ni en la orina. Aún en la ausencia de esta proteina monoclonal en suero u orina, se demostrará en la mayoría de casos una proliferación monoclonal de células plasmáticas.
La lesión renal es usualmente muy similar a la glomerulopatía nodular diabética por microscopía de luz convencional. La inmunofluorescencia (o la inmunotinción cromógena) y/o la microscopía electrónica son esenciales para el diagnóstico definitivo. El diagnóstico en la biopsia renal es, a menudo, el diagnóstico inicial de la enfermedad.
La frecuencia de la EDCL es desconocida. Su tratamiento está dirigido a la enfermedad de base, con quimioterapia, la cual puede estabilizar o mejorar las condiciones clínicas.
Los sitios de depósito de cadenas ligeras incluyen el riñón, hígado, corazón, intestino, bazo, piel, sistema nervioso y médula ósea. El compromiso renal, presentándose como proteinuria, síndrome nefrótico o insuficiencia renal, es la manifestación más común. En el riñón los depósitos suelen comprometer glomérulos, cápsula de Bowman y la membrana basal tubular (MBT).
La glomeruloesclerosis nodular, la lesión carcaterística de EDCL, se evidencia con las tinciones de rutina como depósitos nodulares amorfos, positivos con el PAS, negativos con el rojo congo y pobremente argirofílicos (con la plata metenamina). El diagnóstico se basa en la confirmación inmunohistoquímica de depósitos monoclonales (sólo una cadena) de cadenas ligeras o la demostración, ultraestructural, de material granular en la matriz mesangial y membranas basales de cápsula de Bowman y de túbulos. Aunque la glomeruloesclerosis nodular es carcaterística de esta enfermedad, no se encuantra universalmente: presente en cerca de 60% de estos pacientes.
El engrosamiento y "arrugamiento" ("wrinkling") de la MBT es un hallazgo muy carcaterístico y útil para el diagnóstico, sin embargo no está universalmente presente en pacientes con la enfermedad. La MBT puede tener un aspecto descrito como "en cinta", como lo observamos en las imágenes de nuestro caso. En algunos casos las lesiones tubulares pueden ser más llamativas que las glomerulares. El depósito en MBT es eosinofílico y denso, positivo con el PAS. Estos depósitos predominan alrededor de túbulos distales, asa de Henle y, en algunos casos, en conductos colectores. El epitelio de túbulos afectados suele estar atrófico y aplanado. No suelen encontrarse típicos cilíndros del riñón de mieloma y muy excepcionalmente estas dos enfermedades coinciden (en general, si las cadenas ligeras se filtran podrían producir riñón de mieloma, pero si no se filtran -tamaño y carga eléctrica- podrían depositarse en tejidos). En casos avanzados hay marcada fibrosis intersticial.
Las lesiones glomerulares son mucho más heterogéneas. La glomeruloesclerosis nodular es la más característica y se encuentra en más del 60% de casos. Los nódulos mesangiales son PAS positivos y a menudo acompañados de hipercelularidad mesangial. Las luces capilares se estrechan en la periferia de los nódulos y a veces pueden sufrir dilatación aneurismática (microaneurismas). La cápsula de Bowman puede contener material idéntico al del centro de los nódulos y al de la MBT. Comparativamente con la glomerulopatía diabética, en EDCL los nódulos son más homogéneamente distribuidos en cada glomérulo, los nódulos son poco argirofílicos y no encontramos las lesiones exudativas de la diabetes (depósitos de fibrina, gota capsular y hialinosis en ambas arteriolas). En algunos casos con prominente hipercelularidad e interposición mesangial el cuadro puede recordarnos el de la GN membranoproliferativa. En formas leves o iniciales de la EDCL encontraremos un leve incremento de la matriz mesangial y, a veces, de la celularidad; las membranas basales glomerulares pueden verse engrosadas y rígidas. En casos iniciales es necesaria la inmunofluorescencia y/o la microscopía electrónica para sospechar el diagnóstico; casos con este aspecto "incipiente" pueden deberse también a cadenas ligeras con poco potencial patogénico. Las arterias, arteriolas y capilares también pueden contener este material PAS positivo en estrecho contacto con sus membranas basales. Aunque los depósitos no muestran carcaterísticas tintoriales del amiloide, en algunos casos (10% aproximadamente) pueden asociarse con depósitos de verdadero amiloide rojo Congo positivo. (Ronco PM, et al. Light chain deposition disease: a model of glomerulosclerosis defined at the molecular level. J Am Soc Nephrol. 2001;12:1558-65. [PubMed link] [Free full text link])
GN extracapilar (con semilunas) puede encontrarse en EDCL (como en nuestro caso, ver figura 5, izquierda), pero no es un hallazgo muy usual y no parace tener una buena correlación con la evolución clínica.
El largo tiempo post-trasplante (10 años) y la ausencia de hallazgos clínicos y de laboratorio que sugiriesen la enfermedad (antes y después del trasplante) nos llevan a concluir que no se trata de una enfermedad recidivante sino de una afectación renal "de novo".
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Bibliografía
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- Buxbaum J, Gallo G. Nonamyloidotic monoclonal immunoglobulin deposition disease. Light-chain, heavy-chain, and light- and heavy-chain deposition diseases. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:1235-48. [PubMed link]
- Fanning SR, Hussein MA, Jutiri J. Light-Chain Deposition Disease.
In: eMedicine: http://www.emedicine.com/med/topic1300.htm
Consulted: October 16th, 2006.