CASO 46

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Diagnóstico: Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva

La enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (ARPKD, por sus siglas en inglés: "autosomal recessive polycystic kidney disease") es una enfermedad hereditaria caracterizada por dilataciones fusiformes no obstructivas de los conductos colectores renales produciendo riñones grandes con aspecto espongiforme (como esponjas) y malformaciones de la placa ductal del hígado que llevan a fibrosis hepática congénita. La ARPKD tiene un espectro amplio de presentaciones clínicas que comprometen riñones e hígado.

ARPKD es una enfermedad genética seria caracterizada por cambios quísticos en los conductos colectores renales y conductos biliares hepáticos. El gen de la ARPKD: PKHD1, esta localizado en el cromosoma 6p12 y codifica una proteína llamada fibrocistina/poliductina (FPC), una de las muchas proteínas que están normalmente presentes en los cilios primarios de los túbulos renales y conductos biliares intrahepáticos. La severidad de la enfermedad depende del tipo de mutación genética. Aunque la función exacta de la FPC no se conoce completamente, se creee que como muchas otras proteínas ciliares, juega un papel esencial en el mantenimiento de la integridad estructural de órganos como el riñón y el hígado, modulando importantes funciones celulares que incluyen proliferación, secreción, apoptosis y diferenciación terminal. La FPC probablemente trabaja en conjunto con otras proteínas celulares involucradas en la enfermedad renal poliquística autosómica dominante: policistina-1 y policistina-2, las cuales están localizadas en los cilios primarios. Anormalidades genéticas en PKHD1 pueden producir anormalidades estructurales y funcionales de la FPC que llevan a poliquistosis (Al-Bhalal L, Akhtar M. Adv Anat Pathol. 2008 Jan;15(1):54-8. [PubMed link])

La ARPKD suele presentarse antes del nacimiento o en el periodo neonatal; hay muchos casos de muerte intrauterina. En otros casos la presentación clínica puede ser más tardía, incluyendo casos que se diagnostican durante la edad adulta. Los neonatos y niños pequeños con el fenotipo clásico tienen características de la secuencia de Potter, aumento renal masivo bilateral y fibrosis hepática.

La enfermedad se caracteriza anatomopatológicamente por cambios en riñones e hígado. En riñones hay hiperplasia de células epiteliales en los conductos colectores. Las células hiperplásicas sufren un cambio funcional y en vez de ser reabsortivas son secretoras. El líquido de secreción de estas células es rico en factores de crecimiento epitelial, el cual además estimula la proliferación epitelial. La combinación de hiperplasia epitelial y abundante secresión produce una significativa ectasia ductal. Aproximadamente entre el 10% y el 90% (de acuerdo al fenotipo de la enfermedad) de los condutos colectores pueden estar afectados, resultando en una amplia variabilidad en el grado de disfunción renal. Dependiendo del número de conductos alterados los riñones pueden estar masivamente aumentados de tamaño o sólo tener incremento leve. El examen macroscópico de los riñones revela múltiples pequeños espacios quísticos subcapsulares (como se ven en la Figura 3), que corresponden histológicamente a conductos colectores ectásicos orientados radialmente (perpendiculares a la cápsula). Es muy importante en el diagnóstico diferencial saber que en la ARPKD no hay quistes glomerulares (sí se evidencian en la enfermedad autosómica dominante y otras poliquistosis). Hay enfermedad hepática en todos los pacientes con ARPKD, aunque el grado de afectación es muy variable. Las alteraciones histológicas características en el hígado son la fibrosis periportal y la ectasia de conductos biliares. En general, a mayor edad del paciente habrá menor compromiso renal y mayor compromiso hepático. El compromiso hepático significativo se conoce como "fibrosis hepática congénita" (Young BY, et al.In: E-medicine: http://emedicine.medscape.com/article/377154-overview Visitado: Diciembre 18 de 2009).

La ARPKD produce aumento renal generalmente simétrico y suele conservarse el aspecto "reniforme" del órgano. Bajo la cápsula se ven los pequeños quístes de los conductos dilatados, usualmente de entre 1 y 2 mm, aunque pueden haber algunos más grandes. Al corte el parénquima renal recuerda una esponja (ver Figuras 2 y 3), con conductos colectores dilatados y dispuestos radialmente desde las zonas centrales o medulares. Microscópicamente los túbulos dilatados (quísticos) tienen áreas de epitelio hiperplásico cúbico o columnar bajo. Hay grados variables de fibrosis intersticial, la cual es progresiva con la evolución de la enfermedad, pero los glomérulos suelen tener aspecto normal.

Dado que las pruebas moleculares no son en la actualidad una herramienta fácilmente disponible para el diagnóstico en la mayoría de casos, los médicos deben basarse para su diagnóstico en el conocimiento de esta enfermedad y agudeza clínica.

Ver el capítulo: Enfermedades quísticas renales y defectos del desarrollo de nuestro tutorial.

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Bibliografía

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