Nefropatología
   
Diagnóstico del Caso 22
Con una breve discusión
 
     
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CASO 22

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Diagnóstico: Nefritis tubulointersticial aguda
(¿Idiopática? ¿Nefritis lúpica predominantemente tubulointersticial?)

La nefritis tubulointersticial (NTI) puede deberse a múltiples causas y mecanismos fisiopatológicos, y el paciente puede presentar enfermedad aguda o crónica. Muchos de los casos de NTI se relacionan con exposición a medicamentos u otros agentes nefrotóxicos como metales pesados e infecciones. Con mucha diferencia la causa más común de NTI involucra un proceso inmunológico.

El término NTI primaria se refiere a casos en los que la inflamación está limitada a los túbulos y el intersticio, sin compromiso de los glomérulos ni de los vasos (o éstos presentan pocos cambios leves). Nefritis tubulointersticial secundaria implica que esta alteración está asociada con una enfermedad glomerular o vascular primaria, o una enfermedad sistémica que la origina. La NTI idiopática es una NTI primaria sin causa o agente conocido (Jennette JC et al. Heptinstall's Pathology of the kidney. 6th edición, Lippincitt Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, p.1084).

En la NTI aguda el daño produce disfunción tubular renal, con o sin insuficiencia renal. La disfunción es usualmente reversible, reflejando la capacidad regenerativa de los túbulos con membrana basal preservada. Por el contrario, la NTI crónica se caracteriza por fibrosis intersticial y atrofia tubular que llevan a insuficiencia renal crónica.

El principal mecanismo en la NTI aguda es una reacción de hipersensibilidad a medicamentos como penicilinas, AINEs y sulfas. Otro mecanismo es lesión celular aguda causada por infección, viral o bacteriana, a menudo asociada con obstrucción o reflujo (Batuman V, Meleg-Smith S. Nephritis, Interstitial. En: E-Medicine. Consultada: Diciembre 26, 2007.[Enlace]).

Típicamente la NTI aguda comienza abruptamente, manifestándose como insuficiencia renal aguda. En muchos casos la NTI aguda se desarrolla después de varios días de exposición al medicamento; en otros casos (particularmente AINEs) la NTI comienza después de varios meses de exposición. Con excepción de las NTI inducidas por rifampicina y AINEs, los pacientes comunmente se presentan con rash, fiebre, eosinofilia, eosinofiluria y niveles elevados de IgE. En casos leves la presentación clínica puede consistir en anormalidades leves de la función tubular, tales como síndrome de Fanconi (aminoaciduria, glucosuria, acidosis tubular renal). Algunos pacientes presentan rash y hematuria (Batuman V, Meleg-Smith S. Nephritis, Interstitial. En: E-Medicine. Consultada: Diciembre 26, 2007.[Enlace]).

La proteinuria es usualmente ausente o leve. En el uroanálisis podemos encontrar hematuria microscópica y/o piuria estéril (con o sin eosinófilos). Aunque la presentación clínica es a menudo suficiente para hacer el diagnóstico, se requiere de la biopsia renal para el diagnóstico definitivo (Batuman V, Meleg-Smith S. Nephritis, Interstitial. En: E-Medicine. Consultada: Diciembre 26, 2007.[Enlace]).

En lupus eritematoso sistémico (LES) las lesiones tubulointersticiales están a menudo asociadas a lesiones glomerulares severas. Lesiones tubulointersticiales predominantes o aisladas, con mínimas lesiones glomerulares (o sin ellas) constituyen una alteración llamada nefritis lúpica predominantemente tubulointesrticial, la cual es poco frecuente. Pocos casos de este diagnóstico son informados en la literatura. En estos pacientes hay deterioro agudo de la función renal atribuible a NTI aguda. La biopsia renal muestra infiltración difusa de células inflamatoria mononucleadas en el intersticio y tubulitis sin lesiones glomerulares significativas. El estudio de inmunofluorescencia (IF) usualmente revela tinción positiva para inmunoglobulinas (Igs) y/o complemento a lo largo de las membranas basales tubulares (MBT). La microscopía electrónica también puede mostrar depósitos electron-densos en las MBT. Otras causas de lesión tubulointersticial, tales como medicamentos e infección, deben descartarse antes de hacer este diagnóstico.

La NTI mediada por mecanismo inmunológico puede ser debida a anticuerpos (anti-MBT), complejos inmunes o células T. La nefritis por anticuerpos anti-MBT puede ser primaria o secundaria (en pacientes con glomerulonefritis primaria o nefropatía crónica del injerto); en estos casos hay depósitos de Igs y/o complemento en MBT. En NTI por complejos inmunes hay también Igs y complemento. La NTI mediada por células T también puede ser primaria o secundaria; en estos casos no se detectan, por IF, complejos inmunes. En esta categoría se incluyen las NTI asociadas a medicamentos, secundarias a algunas enfermedades sistémicas, reacciones a varios microorganismos y la mayoría de formas de enfermedad renal progresiva.

En el presente caso no es posible determinar la etiología de la enfermedad. La ausencia de complejos inmunes detectables en la IF sugiere un mecanismo mediado por células T, pero no es posible deducir si es primario (en la mayoría de textos de Patología Renal no se describe NTI primaria mediada por células T no asociada a uveítis, sarcoidosis o enfermedad granulomatosa en riñones no trasplantados) o secundario. El seguimiento clínico de esta paciente nos dará información muy importante para determinar la etiología de su enfermedad. Si en el futuro hay alguna información adicional útil para un diagnóstico más preciso lo informaremos en esta misma página.

Ver el capítulo: Nefritis tubulointersticial en nuestro Tutorial.

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Bibliografía

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