CASO 135

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Diagnóstico: Desorden Linfoproliferativo Post-Trasplante (PTLD) Polimórfico

Los trastornos linfoproliferativos post-trasplante (PTLD) son una complicación grave después de trasplantes de órganos sólidos o hematopoyéticos que incluyen una serie de enfermedades que van desde proliferaciones benignas a linfomas de alto grado (Singavi AK, et al. Post-transplant lymphoproliferative disorders. Cancer Treat Res. 2015;165:305-27. [PubMed link]). La proliferación linfoide anormal incluye desde una forma polimórfica caracterizada por hiperplasia premaligna hasta una forma monomórfica patológicamente indistinguible del linfoma no Hodgkin. La distinción entre PTLD polimórfico y monomórfico afecta significativamente las decisiones terapéuticas porque la forma monomórfica suele ser fatal. El diagnóstico de PTLD requiere la evaluación histopatológica, el fenotipo celular, el estado clonal y el estado de infección por virus del Epstein-Barr. Algunos sugieren que el diagnóstico de PTLD puede confirmarse basándose en evidencia histológica de hiperplasia linfoide invasiva junto con tinción positiva en tejidos para EBV a través de inmunoperoxidasa para proteína de latencia de membrana (LMP-1) o hibridación in situ para ARN mensajero codificado por EBV (EBERs) (Scheinfeld NS. Posttransplantation Lymphoproliferative Disorders. In: eMedicine (consulted on May 25th 2017) [Link]).

Los PTLD se clasifican según el subtipo histopatológico e incluyen los siguientes:

- Lesiones tempranas: a. Hiperplasia (hiperplasia de células plasmáticas) - b. mononucleosis infecciosa-like

- Policlonal polimórfico

- Monoclonal polimórficos

- Monomórfico (linfomatoso) a. Linfoma de células B (difuso de células grandes y Burkitt-like) b. Linfoma de células T

- Otros: Plasmacitoma, mieloma múltiple, enfermedad de Hodgkin, linfoma de células B grandes ricos en células T.

Las lesiones tempranas, que incluyen lesiones con características de mononucleosis infecciosa (MI) e hiperplasia plasmocítica, muestran preservación de la arquitectura original del tejido. El nombre implica que estas lesiones muestran los primeros cambios morfológicos en el espectro de los PTLDs. Estas lesiones están compuestas por una población de células mixtas constituida principalmente por linfocitos pequeños con células plasmáticas dispersas e inmunoblastos, que presentan una atipia citológica mínima, si es que existe alguna. Algunas lesiones de PTLD similares a MI presentan pequeñas poblaciones de células B clonales u oligoclonales. Análisis genómicos de EBV han mostrado policlonalidad, sin embargo, ocasionalmente, pueden tener un patrón monoclonal. Los casos de PTLD temprano suelen desarrollarse más tarde de lo que se informaba anteriormente (tiempo mediano desde el trasplante de 50 meses), y comprometen principalmente las amígdalas y adenoides. Los estudios informan una excelente respuesta clínica con reducción de la inmunosupresión. El PTLD polimórfico está compuesto por poblaciones de células "polimórficas", incluyendo linfocitos de tamaño pequeño y mediano, inmunoblastos atípicos, células plasmáticas maduras y células semejantes a Reed-Sternberg (RS). El infiltrado causa destrucción de la arquitectura de tejido subyacente y puede mostrar características malignas, tales como atipia nuclear, necrosis y una alta tasa mitótica. Las lesiones son en su mayoría monoclonales y una pequeña proporción (15%) revela anomalías citogenéticas clonales. Este es el subtipo más común en el grupo de edad pediátrica y está principalmente relacionado con la infección primaria por EBV (Al-Mansour Z, et al. Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD): risk factors, diagnosis, and current treatment strategies. Curr Hematol Malig Rep. 2013;8(3):173-83. [PubMed link]).

En nuestro caso fue esencial para el diagnóstico la hibridación in situ para EBER, en la que se evidenció positividad en la mayoría de células infiltrantes.

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Bibliografía

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• OʼRegan JA, Prendeville S, McCaughan JA, Traynor C, OʼBrien FJ, Ward FL, OʼDonovan D, Kennedy C, Berzan E, Kinsella S, Williams Y, OʼKelly P, Deady S, Comber H, Leader M, Conlon PJ. Posttransplant Lymphoproliferative Disorders in Irish Renal Transplant Recipients: Insights From a National Observational Study. Transplantation. 2017;101(3):657-663. [PubMed link]
• Scheinfeld NS. Posttransplantation Lymphoproliferative Disorders. In: eMedicine (consulted on May 25th 2017) [Link]
• Singavi AK, Harrington AM, Fenske TS. Post-transplant lymphoproliferative disorders. Cancer Treat Res. 2015;165:305-27. [PubMed link]
• Al-Mansour Z, Nelson BP, Evens AM. Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD): risk factors, diagnosis, and current treatment strategies. Curr Hematol Malig Rep. 2013;8(3):173-83. [PubMed link]

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