ABORDAJE GENERAL DEL ESTUDIO HISTOLÓGICO RENAL
Hay un relativamente bajo número de tipos de lesión renal que son consecuencia de una inmensa cantidad de factores etiológicos: varias enfermedades o agentes nocivos pueden producir un mismo tipo histológico de lesión, y de igual manera: una misma enfermedad o factor etiológico puede producir varios tipos de lesión morfológica. Igualmente, hay un número limitado de manifestaciones clínicas para un gran número de enfermedades renales. Esta variabilidad depende del tipo de lesión y de su localización, de la respuesta del húesped y, por supuesto, del agente etiológico.
Las enfermedades renales pueden clasificarse de acuerdo a sus manifestaciones clínicas, su etiología, inmunopatología y a las alteraciones morfológicas que produzca.
De acuerdo con las manifestaciones clínicas se han definido varios síndromes clínicos:
Síndrome nefrítico: Disminución de la filtración glomerular (evidenciada por elevación de la creatinina o el BUN o disminución de la depuración de creatinina) hematuria, edema, proteinuria leve e hipertensión (en muchos casos hay oliguria). En la mayoría de estos casos la alteración de la filtración glomerular se relaciona con alteraciones en los capilares glomerulares que impiden la eliminación de agua y desechos, puede ser por obstrucción luminal por células inflamatorias, edema endotelial o trombosis; morfológicamente suele evidenciarse glomrulonefritis (GN) proliferativa endocapilar o GN membranoproliferativa. Un muchos de estos casos hay hipocomplementemia.
Síndrome nefrótico: Proteinuria masiva (>3,5 gr/24 horas para adultos o >40 mg/m2/hora en niños), hipoalbuminemia, edemas e hiperlipidemia; aunque la proteinuria severa ha terminado por ser el más importante factor para el diagnóstico del síndrome debido a que indica enfermedad renal grave. La patogénesis en estos casos es daño podocitario extensos (o difuso), ya que la principal barrera a la filtración de proteínas está en los podocitos y su compleja estructura con pedicelos, hendiduras de filtración y unión de éstos pedicelos a la membrana basal glomerular. Es esencial entender que cuando hay síndrome nefrótico hay daño podocitario extenso, esa es la patogénesis. Este daño puede ser originado por alteraciones propias del podocito (podocitopatías) o puede provenir de factores externos al podocito como complejos inmunes, daño de la membrana basal, factores hemodinámicos, etecétera.
Lesión renal aguda (o su denominación anterior: Insuficiencia renal aguda): Disminución rápida (horas o días) de la filtración glomerular (FG), que puede estar, o no, asociada a oliguria y es, a menudo, reversible. Muchas alteraciones pueden llevar a este tipo de alteración clínica y éstas pueden estar originadas en glomérulos (p.e. microangiopatía trombótica), en túbulos (necrosis tubular aguda, toxinas con daño tubular agudo), el intersticio (nefritis intersticial), o vasos (trombosis, embolismo de colesterol, daño por hipertensión severa/maligna). Algunos casos de GN aguda pueden presentarse inicialmente como lesión renal aguda.
Insuficiencia renal (o glomerulonefritis) rápidamente progresiva: Disminución de la FG en un período de semanas, sedimento urinario activo, hipertensión, edema, oliguria y proteinuria. Esta alteración suele relacionarse con proliferación de células en el espacio urinario o de Bowman: semilunas o proliferación extracapilar; dichas semilunas suelen estar relacionadas con daño inflamatorio de paredes capilares, con salida de fibrina, células y mediadores de inflamación al espacio de Bowman, con proliferación de células allí; esta semiluna suele tardar semanas en formarse, de alli la clínica, en la que va evidenciándose progresivo deterioro de la filtración glomerular: "rápidamente progresiva".
Insuficiencia renal crónica: Disminución paulatina de la FG en un período de tres a seis meses, como mínimo. Es el resultado de la destrucción progresiva e irreversible del parénquima renal. Cuando el paciente presenta insuficiencia renal crónica de tal grado que necesita terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) se dice que presenta: insuficiencia renal terminal. Uremia es el síndrome clínico que refleja disfunción de órganos como resultado de falla renal aguda o crónica no tratada o con tratamiento inadecuado. En estos casos hay daño tisular crónico e irreversible, por lo tanto, independiente de la causa, encontraremos glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial, atrofia tubular y lesiones vasculares crónicas.
Las lesiones glomerulares pueden producir cualquier tipo de síndrome clínico, pero, en general, se asocian algunos tipos de lesión glomerular a determinados síndromes:
La glomerulonefritis (GN) membranosa, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la glomerulopatía de cambios glomerulares mínimos se asocian con síndrome nefrótico.
La GN proliferativa endocapilar difusa (frecuentemente posinfecciosa) y la GN membranoproliferativa se presentan frecuentemente como síndrome nefrítico, esta última muchas veces mixto: nefrítico-nefrótico.
La nefropatía IgA y el síndrome de Alport se suelen presentar con hematuria y proteinuria, usualmemnte no nefrótica, aunque en estados avanzados suele progresar a nefrótica. La condición denominada "membrana basal delgada" suele presentarse con hematuria microscópica aislada, aunque algunas veces con proteinuria leve.
Las enfermedades sistémicas que afectan el riñón tienen aun más variabilidad en su expresión clínica.
Recordemos, nuevamente, que un mismo tipo de lesión glomerular puede presentarse de diversas maneras clínicas en los diferentes pacientes.
La correlación entre los hallazgos histológicos y clínicos es de gran importancia para llegar a un diagnóstico definitivo. No se debe nunca hacer un diagnóstico final sin la información clínica relevante en cada caso. Además, en todos los casos de glomerulopatías debe tenerse, al menos, un buen estudio inmunopatológico (inmunofluorescencia), para detectar depósitos de inmunoglobulinas y/o fracciones del complemento, y algunos casos requieren también estudio ultraestructural (microscopía electrónica)
Al evaluar una biopsia renal debemos, inicialmente, determinar cuál o cuáles de los cuatro compartimentos histológicos (glomérulos, intersticio, túbulos y vasos) es el más (o los más) comprometidos. Si comenzamos por el glomérulo, evaluamos primero el grado de celularidad. No debe haber más de tres células por área mesangial: i.e. el mesangio que está entre varios capilares, rodeado por ellos (debe diferenciarse de los lóbulos: en cada lóbulo hay varias áreas mesangiales - ver la sección de histología). La hipercelularidad debe evaluarse en cortes de 2 a 3 micras como máximo; una de las principales "causas" de hipercelularidad es un corte grueso: falsa hipercelularidad. No evaluar la celularidad en las aréas mesangiales adyacentes al polo vascular porque en ellas hay, normalmente, más células.
El segundo paso es determinar el tipo de hipercelularidad:
Mesangial: Las células que proliferan están ubicadas en el mesangio, con nada o poca disminución de las luces capilares. Los núcleos suelen tener un aspecto relativamente homogéneo y deben estar rodeados completamente por matriz mesangial. En los últimos años ha tendido a definirse hipercelularidad mesangial cuando se identifican claramente más de 3 células por área mesangial (ver la definición de "área mesangial" en el capitulo Histología Normal Glomerular). Esta alteración morfológica suele presentarse con hematuria y proteinuria leve, sin embargo, es un hallazgo muy frecuente y por sí mismo inespecífico.
Endocapilar: en este tipo de lesión la proliferación no es sólo de células endocapilares, sino, de cualquier tipo de céluals glomerulares y de células inflamatorias (polimorfos, monocitos o linfocitos) que migran al penacho, sin embargo, se le llama "endocapilar" por convención (hipercelularidad dentro del penacho capilar). Los núcleos de las células son más variables en forma y tamaño (porque hay varios tipos de células) y tienden a obstruir notoriamente las luces capilares. La proliferación no se limita al mesangio. Puede ser global o segmentaria. Esta alteración morfológica suele presentarse como síndrome nefrítico.
Extracapilar: Proliferación de células en el espacio de Bowman, con al menos dos capas de células tapizando la cápsula de Bowman. Las células que proliferan son las epiteliales parietales y células inflamatorias, principalmente monocitos. A este tipo de proliferación se le conoce tambien como: semilunas (o en inglés: "crescent"). Puede ser circunscrita o circunferencial, y puede ser celular, fibrosa (ya cicatricial) o fibrocelular. Este patrón de lesión suele presentarse clínicamente como glomerulonefritis rápidamente progresiva. Ejemplos: GN asociadas a ANCAs, enfermedad anti-MBG, algunos casos de nefritis lúpica proliferativa, algunos casos de nefropatía IgA. Casi cualquier glomerulonefritis puede llevar, en casos severos, a proliferación extracapilar.
Cuando hay proliferación endo y/o extracapilar
se suele decir que hay una "verdadera glomerulonefritis".
Es bueno también definir algunos otros términos importantes
en la descripción de lesiones glomerulares:
Global: Que compromete todo el glomérulo.
Segmentario: Compromete sólo una parte del glomérulo.
Difuso: Que compromete todos, o casi todos, los glomérulos.
Focal: Que compromete sólo algunos glomérulos. No está definido un número (o porcentaje) exacto y aceptado por todos. Para algunos es de menos del 80% de glomérulos. En algunas clasificaciones, como la de nefritis lúpica, la de nefropatía IgA, la de Banff del rechazo, se llama difuso cuando hay 50% o más de glomérulos comprometidos y focal si menos del 50%.
Hialinosis: depósitos glomerulares homogéneos, amorfos, compuestos principalmente de material proteináceo. Se observa de color rojizo, o a veces verde o azul, de acuerdo a la técnica, con la coloración de tricrómico, y son positivos con la tinción de PAS (periodic acid of Schiff). Lesiones similares se pueden observar en arteriolas: arterioloesclerosis hialina. Debe diferenciarse de la necrosis fibrinoide, que presenta similares características tintoriales, pero, es un material más granular, menos homogéneo y se acompaña de detritus celulares, (cariorrexis) y/o células inflamatorias.
Esclerosis: lesión glomerular cicatricial producida con proliferación de colágeno tipo IV (colágeno glomerular).
Fibrosis: cicatrización producida, principalmente, con colágeno tipo I (colágeno de tipo intersticial).
Fuschinofílico: Material que tiñe rojo con la tinción de tricrómico, debido a la fuschina que se usa en esta coloración. Cualquier material proteináceo, intra o extracelular, puede ser fuschinofílico. En general, es relevante cuando se observa en glomérulos porque puede sugerir depósitos de complejos inmunes o hialinosis (no es especifico, sólo lo sugiere, de acuerdo a la localización, p.e. subendotelial o subepitelial).
Subendotelial: Es el espacio localizado entre el endotelio y la membrana basal de los capilares glomerulares (MBG). En este espacio es frecuente encontrar complejos inmunes, y cuando se evidencian depósitos en esta localización suele verse un patrón de lesión membranoproliferativa. También puede haber edema subendotelial, p.e. en la endoteliosis de la preeclampsia, en MAT, etc.
Subepitelial: Es el espacio localizado entre la célula epitelial visceral o podocito y la MBG. En este espacio también pueden verse complejos inmunes, lo que podría corresponder a un patrón de GN membranosa o a depósitos subepiteliales de GN post-infecciosa ("jorobas"). También pueden evidenciarse proyecciones perpendicurales a la membrana basal ("spikes") y otras alteraciones o depósitos. Este espacio también podría llamarse: "espacio subpodocitario".
Epimembranoso: Es un término antiguamente usado para referirse al espacio subepitelial; es poco usado en la actualidad.
Intramembranoso: Algunos autores utilizan este término para referirse a depósitos que están localizados específicamente dentro de la MBG, p.e. en enfermedad de depósitos densos.
En algunos casos, principalmente en nefritis lúpica, pueden verse depósitos subendoteliales, subepiteliales e intramembranosos, algunos de ellos "transmembrana", es decir, con depósitos subendo y subepi que se conectan entre sí através de la MBG.