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MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA EN EL ESTUDIO RUTINARIO DE BIOPSIAS DE RIÑÓN NATIVO*

Luis F. Arias, M.D., Ph.D.**

La justificación para el uso rutinario de la microscopía electrónica (ME) en la evaluación de biopsias renales proviene de estudios realizados, la mayoría de ellos, en la década de los sesenta y principios de los setenta (1,2,3,4). Siegel et al (1) encontraron que la ME permitió llegar a un diagnóstico sustancialmente diferente del hecho por microscopía de luz convencional en el 11% de casos y Olsen et al (2) en el 13 %. Muehrcke et al (3) encontraron que la ME contribuyó significativamente al diagnóstico sólo en el 6% de los casos; ellos concluyeron que la ME no es necesariamente un procedimiento rutinario en el estudio de biopsias renales y que es un lujo más que una necesidad. Todos los estudios anteriores fueron realizados sin la ayuda de la inmunofluorescencia (I.F.). Con la introducción del uso rutinario de la I.F. en el diagnóstico histopatológico renal, en los setenta, la mayoría de glomerulopatías primarias pueden diagnosticarse, con mucha confiabilidad, con un adecuado estudio de microscopía de luz convencional e I.F.

Tres cambios importantes han ocurrido desde los años sesenta con respecto al uso de la ME en el diagnóstico de biopsias renales. 1.) Las condiciones económicas de la práctica médica han cambiado dramáticamente y hay una presión constante para reducir el número de estudios de alto costo. La ME es un procedimiento costoso, con un valor aproximadamente equivalente al del estudio de microscopía de luz convencional más la I.F. 2.) El estudio de I.F. en biopsias renales es ahora usado en forma generalizada, contrario a la práctica habitual en los sesenta, época en la cual el uso de la ME fue considerado en más detalle y una técnica casi obligatoria en patología renal. 3.) Hay varias enfermedades glomerulares, o variantes de ellas, de reciente descripción, varias de las cuales necesitan del estudio ultraestructural para su adecuada clasificación (5,6,7).

En muchas de las enfermedades renales, con una buena muestra de tejido, procesado de una manera adecuada, con óptimas tinciones especiales y con una buena inmunofluorescencia, se puede llegar a un diagnóstico definitivo sin necesidad de la ME.

Algunas glomerulopatías requieren de la ME: síndrome de Alport, glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide, enfermedad de Fabry, algunos casos de cambios glomerulares mínimos y la condición conocida como "membrana basal delgada". Además, es útil, aunque no necesariamente esencial, en el diagnóstico de cualquier otra glomerulopatía.

Por frecuencia, la enfermedad de cambios glomerulares mínimos sería la glomerulopatía que más requiere de la ayuda de la ME, ya que es, por definición, un diagnóstico ultraestructural. Sin embargo, en un contexto clínico adecuado (síndrome nefrótico, lo cual implica daño podocitario extenso), con una muestra representativa de corteza, adecuadas tinciones y una buena inmunofluorescencia (negativa) se puede llegar a un diagnóstico relativamente confiable en la mayoría de los casos.

Hay biopsias renales en las que la inmunofluorescencia nos da resultados dudosos y los hallazgos en la microscopía de luz convencional no nos permiten llegar a una conclusión diagnóstica precisa. Estos casos requieren de la ayuda del microscopio electrónico y para ellos deberíamos tener reservado tejido renal para el estudio ultraestructural.

El Dr. Mark Haas recomienda que si los estudios ultraestructurales no se pueden realizar rutinariamente en todas las biopsias de riñón nativo, se guarde una pequeña porción de tejido (con glomérulos) en un fijador adecuado para ME, el cual serviría para hacer el estudio ultraestructural si no se ha podido llegar a un diagnóstico definitivo con el estudio de microscopía de luz convencional y de inmunofluorescencia (5). Igualmente lo expresan los Drs. Amann y Haas en un artículo editorial: What you should know about the work-up of a renal biopsy. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:1157-61. [PubMed link] [Free full text].

En nuestro trabajo, publicado en 2021, encontramos los siguientes resultados en cuanto a la utilidad de la ME: Se incluyeron un total de 621 biopsias, 498 (80,2%) de riñones nativos y 123 (19,8%) de riñones trasplantados. En 115 casos (18,5%) la ME se consideró necesaria para el diagnóstico; se requirió con mayor frecuencia en enfermedades hereditarias (96,8%) y hematuria aislada (88,9%) pero con menor frecuencia en síndrome nefrótico (6,7%) y biopsia de trasplante renal (5,7%) (p <0,001). Nuestras conclusiones: La ME se requirió en menos de una quinta parte de las biopsias renales, siendo más necesaria en hematuria aislada y enfermedades hereditarias y menos en síndrome nefrótico y en biopsias de injerto renal. Estos hallazgos pueden resultar útiles como guía para protocolos de selección de casos en los que la ME podría considerarse una técnica no obligatoria (Álvarez Alvarado DA, Quintero Picón MA, Taborda-Murillo A, Ortiz-Arango N, Ospina Ospina S, Arias LF. Microscopía electrónica en biopsias renales: una evaluación de su utilidad en el siglo XXI. Rev Esp Patol. 2021;54(4):234-241 [PubMed link]. La falta de disponibilidad de ME no debería ser una razón para no hacer o para no estudiar biopsias renales.

debería hacerse en todas las biopsias de riñón nativo y en algunas de riñones trasplantados, principalmente en centros universitarios y de investigación donde es muy importante conocer detalles adicionales al diagnóstico básico o principal y corroborar con la ultraestructura el diagnóstico hecho con el microscopio de luz convencional y la inmunofluorescencia. En la práctica diaria de nefropatología, y con fines de diagnóstico y manejo de pacientes, sin tener en cuenta la investigación ni la docencia, la microscopía electrónica puede considerarse como un estudio adicional, complementario de las otras dos técnicas, y se realizaría este estudio en casos en los que se sospeche enfermedades hereditarias, membrana basal delgada, casos en los que no se ha podido confirmar el diagnóstico de cambios glomerulares mínimos, casos sospechosos de glomerulopatía inmunotactoide y fibrilar, y casos de cualquier otra glomerulopatía en la cual, por cualquier razón, el patólogo no ha podido llegar a un diagnóstico preciso con la microscopía de luz convencional y la I.F. Por lo tanto, idealmente, siempre debería guardarse tejido fijado para microscopía electrónica y hacerse esta técnica de acuerdo a los resultados de las otras dos y siempre a discreción del patólogo.

Hay 2 trabajos latinoaméricanos publicados en PubMed en los que se estudia la importancia de ME en biopsias renales en este entorno socioeconómico:

- Álvarez Alvarado DA, Quintero Picón MA, Taborda-Murillo A, Ortiz-Arango N, Ospina Ospina S, Arias LF. Microscopía electrónica en biopsias renales: una evaluación de su utilidad en el siglo XXI [The relevance of electron microscopy in kidney biopsies to 21st century pathology]. Rev Esp Patol. 2021;54(4):234-241 [PubMed link].

- Sementilli A, Moura LA, Franco MF. The role of electron microscopy for the diagnosis of glomerulopathies. Sao Paulo Med J. 2004 May 6;122(3):104-9. [PubMed link / Free full text].

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Referencias
1. Siegel NJ, Spargo BH, Kashgarian M, Hayslett JP. An evaluation of routine electron microscopy in the examination of renal biopsies. Nephron 10: 209-215, 1973 (PubMed link)
2. Olsen S, Bohman SO, Hestbech J, Gundersen HJG, Petersen VP, Deguchi N, Maunsbach AB. Ultrastructural lesions in light-microscopically defined types of glomerulonephritis. Acta Pathol Microbiol Inmunol Scand Sect A 91: 53-63, 1983 (PubMed link)
3. Muehrcke RC, Mandal AK, Gotoff SP, Isaacs EW, Volini FI. The clinical value of electron microscopy in renal disease. Arch Intern Med 124: 170-176, 1969
4. Tighe JR, Jones NE. The diagnostic value of routine electron microscopy of renal biopsies. Proc R Soc Med 63: 475-477, 1970
5. Haas M. A reevaluation of routine electron microscopy in the examination of native renal biopsies. J Am Soc Nephrol 8: 70-76, 1997. (PubMed link)
6. Pearson JM, McWilliam LJ, Coyne JD, Curry A. Value of electron microscopy in diagnosis of renal disease. J Clin Pathol 47: 126-128, 1994. (PubMed link / Free full text)
7. Furness PN, Boyd S. Electron microscopy and immunocytochemistry in the assessment of renal biopsy specimens: actual and optimal practice. J Clin Pathol 49: 233-237, 1996. (PubMed link / Free full text)
8. Sementili A, Moura LA, Franco MF. The role of electron microscopy for the diagnosis of glomerulopathies. Sao Paulo Medical J 122; 104-109, 2004. (PubMed link / Free full text)

 

Otra bibliografía:

Amann K, Haas CS. What you should know about the work-up of a renal biopsy. Nephrol Dial Transplant. 2006 May;21:1157-61. [PubMed link] [Free full text]

*Las opiniones expresadas aquí son de responsabilidad exclusiva del autor y no comprometen en nada la posición del Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
**Luis F. Arias M.D., Ph.D. es profesor de patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.


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