Nefropatología
   
Diagnóstico del Caso 10
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CASO 10

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Diagnóstico: Nefropatía C1q

La nefropatía C1q (NC1q), descrita inicialmente por Jennette y Hipp en 1985 (Am J Kidney Dis 19856:103 [PubMed link]), es un patrón de glomerulonefritis (GN) caracterizado por depósitos predominantes de C1q mesangial pero con otras características histológicas que recuerdan la nefritis lúpica, sin enfermedad extrarrenal. La NC1q es una enfermedad no completamente comprendida y con algunas controversias conceptuales, pero con características inmunopatológicas distintivas: inmunotinción dominante o codominante para C1q, depósitos electron-densos mesangiales y no evidencia clínica ni serológica de lupus eritematoso sistémico (LES) (Markowitz GS et al. Kidney Int. 2003;64:1232 [PubMed link]). Se carcateriza clínicamente por proteinuria severa o síndrome nefrótico y resistencia a esteroides. Hasta un 40% de pacientes tienen hematuria. La mayoría de pacientes son jóvenes (desde <1 año de edad hasta poco más de 30 años), con la mediana de la edad en la adolescencia. La NC1q no se asocia con enfermedad extrarrenal.

La mayoría de pacientes con NC1q tienen hallazgos morfológicos de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) o de enfermedad de cambios glomerulares mínimos (CGM), la mayoría de ellos se presentan con síndrome nefrótico corticorresistente o corticodependiente. Muchos presentan muy pobre respuesta a inmunosupresión con otros medicamentos y alto riesgo de insuficiencia renal progresiva (Kersnik Levart T, et al. Pediatr Nephrol. 2005;20:1756 [PubMed link]).

Muchos casos de NC1q han sido descritos como "nefritis lúpica seronegativa" en pacientes con hallazgos histológicos de nefritis lúpica pero sin evidencia serológica o sistémica de LES. En muchos hay imágenes en "asa de alambre" de las paredes capilares glomerulares, depósitos de inmunoglobulinas y complemento ("full house") y depósitos electron-densos en al menos dos localizaciones glomerulares: mesangio, subendoteliales o subepiteliales (Sharman A, et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1420 [PubMed link] [Free full text]).

Se describen varios patrones morfológicos que van desde alteraciones glomerulares muy sutiles hasta GEFS y proliferación mesangial. Markowitz et al (Kidney Int. 2003;64:1232 [PubMed link]) describen esta nefropatía como "una variante de GEFS" y afirman que "la NC1q cae dentro del rango del espectro clinicopatológico de CGM/GEFS". Los túbulos y el intersticio pueden no mostrar anormalidades diferentes a gotas de reabsorción proteica. En algunos casos, más frecuentemente cuando hay GEFS, encontraremos atrofia tubular y fibrosis intersticial y este hallazgo tiene implicaciones en el pronóstico (daño renal crónico).

La tinción para C1q está presente en todos los glomérulos y es intensa, es predominantemente mesangial, aunque hay algunos depósitos en la paredes capilares de algunos glomérulos. Virtualmente en todos los casos descritos hay tinción para IgG, y en muchos tinción para IgM y C3. La IgA está presente también con frecuencia. En nuestro caso sólo encontramos C1q y este hallazgo es inusual en la literatura; nosotros no tenemos una explicación clara para esto, pero la intensa y difusa inmunotinción para C1q excluye CGM y GEFS.

Hay aún poca evidencia de que la carcaterística que define esta enfermedad: depósitos de C1q, sea directamente patogénica, y nuestro conocimiento del amplio rango de manifestaciones clínicas y morfológicas requiere estudio de más casos y más técnicas en ellos para una mejor comprensión.

La evolución de la función renal a largo plazo en pacientes con NC1q no está clara; en pacientes con cambios de GEFS parece haber un curso más agresivo. La enfermedad es frecuentemente resistente a esteroides o hay recaídas.

En nuestro caso no se detectaron alteraciones sistémicas en el seguimiento ni criterios de LES. La función renal está bien un año después de la biopsia, pero la proteinuria continúa a pesar del tratamiento con citostáticos.

Ver nefropatía C1q en el capítulo: Cambios glomerulares mínimos (con atlas y texto).

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Bibliografía

  • Fukuma Y, Hisano S, Segawa Y, Niimi K, Tsuru N, Kaku Y, Hatae K, Kiyoshi Y, Mitsudome A, Iwasaki H. Clinicopathologic Correlation of C1q Nephropathy in Children. Am J Kidney Dis. 2006; 47:412-8 [PubMed link]
  • Kersnik Levart T, Kenda RB, Avgustin Cavic M, Ferluga D, Hvala A, Vizjak A. C1Q nephropathy in children. Pediatr Nephrol. 2005;20:1756-61 [PubMed link].
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  • Sharman A, Furness P, Feehally J. Distinguishing C1q nephropathy from lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1420-6. [PubMed link] [Free full text]
  • Markowitz GS, Schwimmer JA, Stokes MB, Nasr S, Seigle RL, Valeri AM, D'Agati VD. C1q nephropathy: a variant of focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 2003;64:1232-40. [PubMed link]
  • Jennette JC, Hipp CG. C1q nephropathy: a distinct pathologic entity usually causing nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis. 1985;6:103-10. [PubMed link]

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